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Intervention 1
Augmentation mammaire
Réduction mammaire
Plastie mammaire (lifting des seins)
Plastie mammaire avec prothèses
Reconstruction du l'aréole/téton
Reprise de l'intervention
Augmentation pectoraux
Liposuccion/Liposculture de 3 zones
Liposuccion/Liposculture complète sauf bras, chevilles, mollets et double menton
Gynécomastie
Liposuccion du bras
Liposuccion et lifting du bras
Mini plastie abdominale
Plastie abdominale
Augmentation des fesses avec prothèses
Augmentation des fesses avec injection du graisse «lipofilling»
Augmentation du mollets avec prothèses
Augmentation du mollets avec injection du graisse «lipofilling»
Lifting de la face interne de cuisses
Lifting du fesses
Lifting du corps
Lifting cervico-faciale (mini-lifting)
Lifting temporale
Lifting du cou
Lifting du front
Blépharoplastie des 2 paupières
Blépharoplastie des 4 paupières
Rhinoplastie
Augmentation du menton avec prothèses
Réduction du menton
Otoplastie
Augmentation des joues avec prothèses
Augmentation des joues avec injection de graisse «lipofilling»
Augmentation des lèvres avec injection de graisse «lipofilling»
Greffe de cheveux (3000 cheveux)
Greffe de cheveux (5000 cheveux)
Reconstruction de l'hymen
Labioplastie
Dermabrasion
Botox
Acide hyaluronique
Peelings
Fillers
Anneau gastrique
Autre intervention 2
Aucun
Augmentation mammaire
Réduction mammaire
Plastie mammaire (lifting des seins)
Plastie mammaire avec prothèses
Reconstruction du l'aréole/téton
Reprise de l'intervention
Augmentation pectoraux
Liposuccion/Liposculture de 3 zones
Liposuccion/Liposculture complète sauf bras, chevilles, mollets et double menton
Gynécomastie
Liposuccion du bras
Liposuccion et lifting du bras
Mini plastie abdominale
Plastie abdominale
Augmentation des fesses avec prothèses
Augmentation des fesses avec injection du graisse (lipofilling)
Augmentation du mollets avec prothèses
Augmentation du mollets avec injection du graisse (lipofilling)
Lifting de la face interne de cuisses
Lifting du fesses
Lifting du corps
Lifting cervico-faciale (mini-lifting)
Lifting temporale
Lifting du cou
Lifting du front
Blépharoplastie des 2 paupières
Blépharoplastie des 4 paupières
Rhinoplastie
Augmentation du menton avec prothèses
Réduction du menton
Otoplastie
Augmentation des joues avec prothèses
Augmentation des joues avec injection de graisse (lipofilling)
Augmentation des lèvres avec injection de graisse (lipofilling)
Greffe de cheveux (3000 cheveux)
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Reconstruction de l'hymen
Labioplastie
Dermabrasion
Botox
Acide hyaluronique
Peelings
Fillers
Anneau gastrique
Autre intervention 3
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Augmentation mammaire
Réduction mammaire
Plastie mammaire (lifting des seins)
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Reconstruction du l'aréole/téton
Reprise de l'intervention
Augmentation pectoraux
Liposuccion/Liposculture de 3 zones
Liposuccion/Liposculture complète sauf bras, chevilles, mollets et double menton
Gynécomastie
Liposuccion du bras
Liposuccion et lifting du bras
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Plastie abdominale
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Augmentation des fesses avec injection du graisse (lipofilling)
Augmentation du mollets avec prothèses
Augmentation du mollets avec injection du graisse (lipofilling)
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Lifting du fesses
Lifting du corps
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Lifting temporale
Lifting du cou
Lifting du front
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Réduction du menton
Otoplastie
Augmentation des joues avec prothèses
Augmentation des joues avec injection de graisse (lipofilling)
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Labioplastie
Dermabrasion
Botox
Acide hyaluronique
Peelings
Fillers
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Autre intervention 4
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Augmentation mammaire
Réduction mammaire
Plastie mammaire (lifting des seins)
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Reconstruction du l'aréole/téton
Reprise de l'intervention
Augmentation pectoraux
Liposuccion/Liposculture de 3 zones
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Gynécomastie
Liposuccion du bras
Liposuccion et lifting du bras
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Plastie abdominale
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Augmentation des fesses avec injection du graisse (lipofilling)
Augmentation du mollets avec prothèses
Augmentation du mollets avec injection du graisse (lipofilling)
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Lifting du fesses
Lifting du corps
Lifting cervico-faciale (mini-lifting)
Lifting temporale
Lifting du cou
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Blépharoplastie des 4 paupières
Rhinoplastie
Augmentation du menton avec prothèses
Réduction du menton
Otoplastie
Augmentation des joues avec prothèses
Augmentation des joues avec injection de graisse (lipofilling)
Augmentation des lèvres avec injection de graisse (lipofilling)
Greffe de cheveux (3000 cheveux)
Greffe de cheveux (5000 cheveux)
Reconstruction de l'hymen
Labioplastie
Dermabrasion
Botox
Acide hyaluronique
Peelings
Fillers
Anneau gastrique
Autre intervention 5
Aucun
Augmentation mammaire
Réduction mammaire
Plastie mammaire (lifting des seins)
Plastie mammaire avec prothèses
Reconstruction du l'aréole/téton
Reprise de l'intervention
Augmentation pectoraux
Liposuccion/Liposculture de 3 zones
Liposuccion/Liposculture complète sauf bras, chevilles, mollets et double menton
Gynécomastie
Liposuccion du bras
Liposuccion et lifting du bras
Mini plastie abdominale
Plastie abdominale
Augmentation des fesses avec prothèses
Augmentation des fesses avec injection du graisse (lipofilling)
Augmentation du mollets avec prothèses
Augmentation du mollets avec injection du graisse (lipofilling)
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Lifting temporale
Lifting du cou
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Blépharoplastie des 4 paupières
Rhinoplastie
Augmentation du menton avec prothèses
Réduction du menton
Otoplastie
Augmentation des joues avec prothèses
Augmentation des joues avec injection de graisse (lipofilling)
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Acide hyaluronique
Peelings
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Anneau gastrique
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Avez vous une webcam ?
Oui
Non
votre séjour
Choisir:
Sélectionnez ...
Hotel Sheraton Tunis 5*
Hotel Concorde Les Berges du Lac Tunis
Barcelo Carthage Thalsso 5*
Hotel Mövenpick 5*
Traitement:
Sélectionnez ...
Logement simple
Logement petit dej.
Demi pension
Pension compléte
Type de chambre:
Sélectionnez ...
Single
Double
Triple
Quadriple
Période de visite:
Janvier
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
2012
2013
2014
2015
2016
Extra:
Nombre de personne(s):
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Adulte(s):
1
2
3
4
5
Enfant 2-12:
0
1
2
3
4
5
Bébé 0-2:
0
1
2
3
4
5
INFORMATIONS PERSONNELLE
Taille:
cm
Poids actuel:
kg
Quel est le poids maximum que vous avez pesé ?
kg
Taille vêtment: Haut
Bas
Fumez vous ?
Oui
Non
Combien de cigarette par jour ?
par jour
Depuis quel âge ?
ans
Avez-vous arrêté de fumer ?
Oui
Non
Depuis quand ?
Consommez-vous de l'alcool ?
Oui
Non
Avec quelle fréquence ?
ANTECEDANTS MEDICAUX
Prenez-vous des médicaments ?
Oui
Non
Lesquels ?
Suivez-vous actuellement un traitement ?
Oui
Non
Depuis quand ?
Avez-vous des allergies ?
Oui
Non
Lesquelles ?
Allergie médicamenteuse ?
Oui
Non
Lequels ?
Autres ?
Souffrez-vous du diabète ?
Oui
Non
Souffrez vous du cholestérol ?
Oui
Non
Souffrez-vous d'hypertension ?
Oui
Non
Souffrez-vous d'anémie ?
Oui
Non
Avez-vous déjà présenté un caillot dans une veine de la jambe ?
Oui
Non
Avez-vous déjà fait une dépression ?
Oui
Non
Etes-vous actuellement déprimé ?
Oui
Non
Etes-vous atteint (e) de maladies virales ?
Oui
Non
Lesquelles ?
Vous êtes traité par un psychiatre ou un psychologue ?
Oui
Non
Avez-vous expliqué l'intention d'effectuer une telle opération ?
Oui
Non
Avez-vous déjà eu des problèmes liés à la circulation sanguine ou l'insuffisance veineuse au cours de votre Voyage de l'air ?
Oui
Non
Avez-vous utilisé des drogues ou autres substances dans le passé ou récemment ?
Oui
Non
Avez-vous des problémes d'hypertension ?
Oui
Non
Quels sont les médicaments que vous prenez comme un remède ?
Avez-vous des problèmes cardiaques ?
Oui
Non
Est-ce que vous utilisez des pilules contraceptives ou un traitement hormonal ?
Oui
Non
Etes-Vous diabétique ?
Oui
Non
Dans votre famille, il ya eu des cas de problèmes avec l'anesthésie ?
Oui
Non
Souffrant d'asthme ?
Oui
Non
Signalé courtois de vos antécédents médicaux:
ANTECEDENTS CHIRURGICAUX
Avez-vous déjà subi des opérations ?
Oui
Non
Lesquelles ?
Avez-vous déjà subi des opérations de chirurgie esthétique ?
Oui
Non
Lesquelles ?
ANTECEDENTS GYNECO-OBSTERICAUX (POUR LES FEMMES)
Nombre de grossesses ?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Nombres d'enfants ?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Nombre de césariennes ?
0
1
2
3
4
5
Désirez-vous de nouvelles grossesses ?
Oui
Non
Dans combien d'années ?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
DANS LE CAS D'INTERVENTIONS SUR LES SEINS
Quelle taille de soutien-gorge portez-vous ?
Avez-vous déjà pratiqué une mammographie?
Oui
Non
Depuis combien de temps ?
Quel en était le résultat ?
Avez déjà souffert d'un cancer du sein ?
Oui
Non
Avez-vous des antécédents familiaux de cancer du sein ?
Oui
Non
Qui ?
MOTIVATION
Depuis combien de temps désirez-vous vous faire opérer ?
Pour quelle(s) raison(s) voulez-vous subir une intervention ?
Avez-vous déjà consulté un chirurgien plasticien ?
Oui
Non
Pour quelle intervention ?
Comment avez vous connu notre société ? Par:
Commentaire
Nous vous remercions de votre intérêt. Informez-vous comme suit:
Je vous remercie pour votre confiance en nous envoyer ce qui concerne
Service à la clientèle
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